ADIPOFILLING (RELLENO CON TEJIDO ADIPOSO)ADIPOFILLING (RELLENO CON TEJIDO ADIPOSO)
Capurro
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Describimos un método sencillo de fragmentación mecánica de tejido adiposo
aspirado o extraído quirúrgicamente con el fin de obtener un «relleno» compuesto
por células adiposas y tejido conjuntivo. Dicho «relleno biológico» podría
inyectarse para corregir zonas de menor volumen tanto profundas como
extremadamente superficiales. Los resultados de las intervenciones practicadas
parecen mantenerse estables a lo largo del tiempo. Gracias a la granulometría
estandarizada de la grasa tratada mecánicamente a través de una pequeña batidora
de cocina, esta técnica (adipofilling o relleno con tejido adiposo) se presta a
la investigación sobre la supervivencia de los injertos de grasa, suplemento que
pretende mejorar el injerto de las células inyectadas y los métodos de selección
de células.
PALABRAS CLAVE: lipofilling, Lipoestructura, Adipofilling.
Las técnicas para rellenar áreas localizadas del cuerpo con tejido adiposo se
denominan comúnmente lipofilling o liporelleno. En los últimos años, estas
técnicas han empleado tejido extraído durante liposucciones, y se han puesto en
práctica con el fin de contrarrestar la reducción o el descolgamiento del
tegumento y, en la cirugía plástica, tras una pérdida traumática de tejido
primario o secundario. La pérdida de tejido secundario suele estar provocada por
los inhibidores de la proteasa de los tratamientos contra el SIDA. Los últimos
avances en la investigación sobre células madre han revelado que el tejido
adiposo contiene un elevado número de las mismas, un hallazgo que comporta
considerables implicaciones para el ejercicio de la medicina.
La investigación en el campo del lipofilling se ha centrado principalmente en
mejorar la supervivencia de los implantes de lóbulos adiposos. Otra área de
investigación se centra en perfeccionar el empleo del tejido adiposo como un «relleno»
biológico asequible.
Las intervenciones propuestos incluyen: liposucción mediante cánulas de pequeño
calibre, centrifugado e inyección de cantidades pequeñas de tejido adiposo en
numerosos puntos separados entre sí (1-2), filtración de grasa recién extraída a
través de gasa de malla fina con el fin de aislar el tejido que va a
reimplantarse y adición de insulina (3) o betabloqueadores para modular la lipólisis en la fase posterior al implante
de lóbulos adiposos (4) o de suero (5).
Los «lóbulos» de tejido adiposo no son tan versátiles como un «relleno»
comercial inyectable. La estructura lobular del injerto dificulta en gran medida
la obtención de una distribución superficial uniforme. Además, la supervivencia
de tejido adiposo lobular inyectado no es reproducible, ya que puede verse
afectada por numerosos factores: edad, técnica de aspiración, vascularización
del punto de implante, la preparación del tejido, el tamaño de los adipocitos,
las características del área de la que se ha extraído el tejido, la técnica de
injerto, enfermedades metabólicas, hábitos como fumar o tratamientos
farmacológicos. Sin embargo, la causa de variabilidad más evidente sigue siendo,
bajo nuestro punto de vista, el tamaño de los lóbulos inyectados. De hecho, es
bien sabido que cuanto menor sea el volumen que haya de rellenarse, más rápida y
más segura será la adherencia del injerto. En un lóbulo grande de tejido
adiposo, las células en la parte central tienden a la necrosis, a la reabsorción
o a la calcificación. Lo que limita en gran medida el empleo del lipofilling en
intervenciones de aumento de pecho.
Se han documentado ampliamente los riesgos de alteraciones visibles y palpables
provocadas por inyecciones superficiales o inyecciones de cantidades demasiado
grandes. Dichos efectos parecen tener su origen en la dificultad de nutrir los
lóbulos injertados, debido a su excesivo tamaño. En un intento de sortear dichas
dificultades, el tejido adiposo se extrae a través de una cánula pequeña, y se
injertan cantidades pequeñas en numerosos túneles creados con la ayuda de una
micro-cánula; lo que implica efectuar movimientos repetitivos de la jeringuilla.
Sin embargo, esta maniobra resulta bastante traumática. Para salvar estos
inconvenientes y lograr que el relleno con tejido adiposo resulte más versátil y
menos traumático, hemos desarrollado una intervención sencilla y económica por
la que pueden disociarse los lóbulos de tejido adiposo extraídos de una
liposucción, o los fragmentos de tejido adiposo provenientes de un
abdominoplastia. Las células y el tejido conjuntivo resultantes pueden
inyectarse como relleno empleando una aguja de un máximo de 18G.
Al igual que ocurre en el lipofilling tradicional, han de señalarse las áreas donantes y las áreas de la cara y/o del cuerpo que vayan a enriquecerse con las células adiposas y el tejido conjuntivo. También debe valorarse la cantidad de material necesario para alcanzar el efecto deseado. En las intervenciones de incremento de volumen, el volumen total de lóbulos adiposos extraídos debe ser tres veces mayor que el exigido para los casos de reparación quirúrgica.
La anestesia se administra empleando una solución de Klein modificada (se sustituye la solución fisiológica por una solución Ringer lactato). Los lóbulos de tejido adiposo se extraen de la región donante mediante el empleo de una jeringuilla de 60 ml y una cánula de 3,4 ó 5 mm, en función de la cantidad que vaya a inyectarse. Debe evitarse el empleo de cánulas de un calibre inferior, ya que tiene más probabilidades de dañar el tejido aspirado. Esta certitud se basa en consideraciones geométricas. El empleo de cánulas de un diámetro mayor implica que una cantidad menor del material aspirado entre en contacto directo con las paredes de la cánula. Así pues, es lógico pensar que una cantidad inferior de dicho material estará sometida a un daño potencial debido a la fricción contra las paredes. Una vez extraídos, los lóbulos de tejido adiposo se lavan con la solución Ringer lactato en un recipiente de cristal. La solución de lavado se extrae del recipiente a través de una cánula y se cambiará en reiteradas ocasiones, hasta que se vuelva incolora. El lavado elimina restos de sangre y de lidocaína, que inhibe potencialmente el trasporte de glucosa en los adipocitos y su crecimiento en cultivo (6). El tejido adiposo también puede obtenerse de la piel y la grasa sobrantes durante una abdominoplastia.
Una vez que se haya obtenido de la liposucción la cantidad preestablecida (mínimo 20 ml) de lóbulos de tejido adiposo y después de lavarla, el material resultante (hasta un máximo de 100 ml) se vierte en un recipiente de cristal con un diámetro de 6,5 cm y se le añaden 50 ml de solución Ringer lactato. El procedimiento empleado para la obtención de células del tejido adiposo consiste en 4 ó 5 pasos realizados con una pequeña batidora de cocina (Philips Essence), cuyo extremo puede esterilizarse en una autoclave (Imagen 1).
Las cuchillas de la batidora habrán de comprobarse tras 25 usos y, de ser necesario, habrán de afilarse o cambiarse por otras. Las células adiposas y el material conjuntivo obtenido de tal modo (Imagen 2-3) se vierten en jeringuillas de 20 ml a las que se les habrá extraído el émbolo.
A continuación, se sellan las jeringuillas con un capuchón de plástico (Tip
guardTM, Scanlan International, US) y se centrifugan durante un minuto a
velocidad baja (200 g). Después de realizar el centrifugado se deshecha el
sobrenadante del final de la jeringuilla. Una vez que se haya eliminado dicho
líquido, se cierra la abertura de la jeringuilla con un dedo, se introduce el
émbolo unos milímetros y se pone la jeringuilla boca abajo. Una vez realizado
este paso, el volumen de grasa extraída debe haberse reducido casi a la mitad,
ya que los lóbulos se habrán descompuesto en adipocitos y material conjuntivo
fragmentado. El tratamiento del tejido adiposo a través de este procedimiento
ocasiona una ruptura celular insignificante, según deja patente la ausencia o la
presencia mínima de grasa líquida en la superficie de las jeringuillas tras el
proceso de centrifugado.
Los adipocitos y los componentes de tejido conjuntivo pueden obtenerse también del tejido subcutáneo extraído en una abdominoplastia. En tal caso, el tejido subcutáneo debe cortarse en pedazos pequeños antes de utilizar la batidora (Imagen 4), y debe realizarse en tres ocasiones el proceso de las 4 fases arriba mencionado.
Una vez que se hayan centrifugado los adipocitos y el material conjuntivo, y que se haya eliminado el líquido de lavado, el tejido adiposo, ahora convertido en relleno, ya está listo para inyectarse. En esta fase podría añadirse un suplemento, si fuera necesario.
Cuando han de inyectarse volúmenes considerables, se emplea una jeringuilla de 20 ml junto con una cánula de 2 mm de diámetro. Cuando vayan a inyectarse volúmenes pequeños, se empleará un tubo conector para transferir los componentes celulares a unas jeringuillas más pequeñas (de 2,5 ó 1 ml) para practicar las inyecciones con una aguja de 18G. La inyección puede practicarse tanto en capas más profundas como justo debajo de la dermis: durante la inyección, la aguja debe mantenerse en movimiento para evitar una inyección intravenosa. Tras la inyección, el área transplantada puede moldearse y alisarse con los dedos, exactamente igual que se haría si se empleara un relleno común. Los dolores provocados por la inyección podrán reducirse a través de la aplicación tópica de una crema anestésica, o de anestesia local: infiltración en la dermis de un 1% de lidocaína sin epinefrina; no se infiltrará el tejido adiposo subcutáneo. Como alternativa, se puede realizar la intervención con anestesia general. El postoperatorio es bueno y la equimosis es moderada.
La técnica del adipofilling puede emplearse para diversas finalidades: para
corregir una asimetría mamaria (Imagen 5) o aumentar el volumen del pecho; para
mejorar su aspecto tras la implantación de prótesis mamarias (Imagen 6); para
eliminar la sensación al tacto del final de la prótesis (Imagen 7); para reponer
la pérdida de tejido subcutáneo; para mejorar la apariencia de cicatrices y
marcas de acné; para realzar el perfil rosado del labio (Imagen 8); para
rellenar zonas de la cara (Imagen 9, 10); tras una blefaroplastia, y para
recuperar el aspecto joven de la zona orbital.
La técnica del adipofilling también se ha empleado para rejuvenecer la piel de la nariz y para obtener una resultado más natural y simétrico tras una rinoplastia (Imagen 11) y un lifting facial de suspensión elástica, para rectificar la asimetría facial con el fin de recuperar un aspecto más joven, para estimular la cicatrización de úlceras, etc.
Desde 2003 hemos tratado a 55 pacientes. En los primeros pacientes tratados (20%), calculamos por lo bajo la cantidad de tejido necesaria, y se realizó otra intervención seis meses más tarde para obtener el volumen deseado. Ningún paciente necesitó que se le practicara una tercera intervención. En general, se ha observado que el proceso obtiene muy buenos resultados, si bien el éxito del injerto puede variar de un paciente a otro en función de la edad, enfermedades metabólicas, hábitos como fumar y tratamientos farmacológicos. Tras el edema inicial debido al trastorno del transplante, los líquidos se reabsorben y los adipocitos encogen ligeramente, si bien recuperan su volumen ideal en los 30 días siguientes. En todas nuestras intervenciones se han mantenido unos resultados estables. La ecografía practicada en la región mamaria cada seis meses ha confirmado el mantenimiento del volumen. La mamografía realizada uno y dos años después del lipofilling no ha revelado nunca calcificación alguna. La inyección superficial de las células adiposas y el material conjuntivo no ha causado nunca alteraciones visibles o palpables en ningún paciente, ni siquiera en zonas muy delicadas como los párpados o la zona del labio. El adipofilling permite la distribución superficial uniforme del material inyectado y también se ha empleado de forma muy acertada para mejorar el aspecto de cicatrices cutáneas.
Esta sencilla técnica para reducir el tamaño de los componentes de tejido inyectados deja abierta la posibilidad de emplear la grasa como un «relleno» biológico subcutáneo. Los adipocitos pueden considerarse como altamente viables, según demuestra su capacidad para el trasporte de glucosa, que ha sido medida bajo condiciones basales y de máximo estímulo de insulina (7). En este estudio, se aislaron los adipocitos de las muestras de 1 g a través de la asimilación de colágeno (8-9). Las células y el material conjuntivo obtenido durante el adipofilling se inyectaron de forma subdérmica. La inyección ocasionó trastornos menores y pudo practicarse incluso con una aguja de 18G. La distribución del material inyectado fue óptima y no fue necesario realizar traumáticos movimientos repetitivos de la jeringuilla para garantizar una distribución uniforme. No se presentaron alteraciones visibles o palpables ni siquiera en los casos en que el material se inyectó de manera muy superficial. Se inyectaron grandes cantidades de material sin complicación alguna, facilitando de este modo la distribución y el moldeado del material. No se detectó ningún caso de calcificación y las células aisladas mostraron una supervivencia mejor que los cúmulos lobulares. El riesgo de una inyección intravenosa sería una posible complicación del adipofilling, dicho riesgo puede evitarse manteniendo la aguja de 18 G en movimiento durante la inyección. Por otra parte, la fragmentación del tejido adiposo a través de la técnica aquí descrita permite estandarizar la granulometría del material inyectado. Los resultados del adipofilling sugieren que han de investigarse en mayor profundidad las cuestiones de supervivencia variable del injerto, la selección de reactivos para mejorar la supervivencia de las células inyectadas y los métodos de selección celular. Por último, la técnica descrita se basa en un uso muy sencillo de un grupo de células que incluye las células madre que contiene el tejido conjuntivo, y que se adhiere al nuevo concepto de la medicina regenerativa.
La técnica del adipofilling resulta especialmente prometedora en cuanto a que
permite aumentar el volumen de pechos y glúteos y alcanzar la forma deseada de
los mismos. Cuando se aplica en la cara, el adipofilling puede corregir
asimetrías y crear una capa fina y completa de células adiposas y tejido
conjuntivo bajo la dermis, rejuveneciendo así su aspecto. En la zona nasal, el
adipofilling corrige los defectos quirúrgicos de una rinoplastia (véase Imagen
11), haciendo que resulte innecesario practicar otras intervenciones complejas y
traumáticas. El presente experimento clínico debe observarse como el punto de
partida para avanzar en la investigación experimental y los ensayos clínicos.
Todo ello será posible si, tal y como creemos, otros médicos e investigadores
adoptan esta técnica.
1) Coleman SR. Facial recontouring with lipostructure. Clin. Plast. Surg. 1997;
24: 347-67
2) Coleman SR. Structural fat grafts: the ideal filler? Clin Plast Surg 2001;
28:111-119
3)Yuksel E, Weinfeld AB, Cleek R et al. Increased free fat-graft survival with
the long-term, local delivery of insulin, insulin-like growth factor-I, and
basic fibroblast growth factor by PLGA/PEG microspheres. Plast Reconstr Surg
105:1712, 2000
4) Ayhan M, Senen D, Adanalii G, Gorgu M et al: Use of beta-blockers for
increasing survival of free fat grafts. Aesth Plast Surg 25:338-242,2001
5) Capurro S., Cavalchini A.: A simple technique for bloodless surgery. Plast.
Reconstr. Surg. Volume 115(3) March 2005 pp 965-966
6) Killian O, Fuhrmann R, Alt V, Noll T, Coskun S Dingeldein E, Schnettler R,
Franale RP: Plasma transglutaminase factor XIII induces microvessel ingrowth
into biodegradabile hydroxyapatite implants in rats. Biomaterials. 2005
May;26(14):1819-27
7) Moore JH, Kolaczynski JW, Morales LM, et al. Viability of fat obtained by
syringe suction lipotomy: Effect of local anesthesia with lidocaine. Aesth Plast
Surg 19:335-339,1995
8) Bastard JP, Cuevas J, Cohen S, Jardel C, et al. Percutaneous adipose tissue
biopsy by mini-liposuction for metabolic studies. J Parenteral Enteral Nutr
1994;18:466-468
9) Kashiwagi A. Verso MA, Andrews J, el al: In vitro insulin resistance of human
adipocytes isolated from subjects with non-insulin-dependent diabetes mellitus.
J Clin Invest 72:1246-1254, 1983
9) Foley JE, Kashiwagi A, Verso MA, et al: Improvement in in vitro insulin
action after one month of insulin therapy in obese non-insulin-dependent
diabetics. J Clin Invest 72:1901-1909,1983